A Ficha Clínica Odontológica, também conhecida como Prontuário Odontológico, pode ser considerada como um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro dos cuidados odontológicos prestados ao paciente.
O modelo de Prontuário utilizado atualmente foi proposto pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), e assim ficou definido que os documentos devem ser divididos em fundamentais (identificação do profissional, identificação do paciente, anamnese, exame clínico, plano de tratamento e evolução do tratamento) e suplementares (receitas, atestados, exames complementares e contrato de locação de serviços odontológicos).
Sabemos que a Odontologia é uma profissão que deve ser exercida em benefício da saúde do ser humano e a relação entre o dentista e o seu paciente deve ser baseada em algumas regras que precisam ser cumpridas por ambas as partes, a fim de garantir que o tratamento odontológico seja realizado de maneira harmônica e satisfatória.
Sendo assim, além da sua importância na Clínica Odontológica, para que o profissional consiga ter acesso ao histórico do paciente, a Ficha Clínica ainda pode ser usada com a finalidade jurídica, pericial e na identificação odontolegal.
Convidamos você a continuar a leitura deste post para saber mais sobre a utilidade deste documento.
O que é a Ficha Clínica Odontológica?
Em linhas gerais é possível dizer que a Ficha Clínica Odontológica é um documento em que consta a anamnese (entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente), a história passada de doenças orais, condições de saúde em geral e a necessidade de tratamento.
A Resolução CFO 174/925 de 1992 propôs a substituição do termo Ficha Clínica por Prontuário Odontológico, o qual precisa atender a critérios administrativos, clínicos e legais, além de poder ser crucial para identificação de cadáveres.
Com isso, ficou estabelecido que o dentista deve guardar o prontuário por 10 anos após a data do último atendimento. Além do tempo de guarda, o profissional também deve obedecer às normas de padronização nacional dessas fichas, tais como, identificação, história clínica, exame clínico, plano e evolução do tratamento e exames complementares, se necessário.
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o Prontuário Odontológico deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digitado. Nele, é preciso conter:
- Nome completo de todos os dentistas que atenderam o paciente, com o registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e endereço comercial;
- Identificação do paciente com nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
- História clínica do paciente com a queixa principal, hábitos, história atual da doença e antecedentes pessoais e familiares;
- Descrição do estado oral e anotação dos procedimentos realizados anteriormente;
- A realização de exames complementares;
- Plano de tratamento com a descrição dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os dentes e as áreas envolvidas.
- Evolução do tratamento;
- Orçamento do tratamento;
- Assinaturas do paciente e do dentista, caracterizando o aceite do que foi proposto, ficando o registro com mútua responsabilidade;
- Para pacientes menores de idade, é necessário constar um termo de autorização assinado pelo responsável legal.
É importante que todo profissional de Odontologia saiba que uma Ficha Clínica Odontológica mal elaborada ou inexistente é uma das várias causas que iniciam um processo judicial de indenização por danos materiais e/ou morais.
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Para que serve a Ficha Clínica Odontológica?
Assim como em toda profissão, também cabe ao dentista analisar e adotar medidas de segurança para o exercício de suas atividades. E, nesse caso, o Prontuário Odontológico é seu grande aliado.
Uma Ficha Clínica Odontológica bem elaborada, com todas as informações imprescindíveis, acaba se tornando um material de máximo valor na atividade do dentista, pois ela é capaz de retratar todo o histórico de vida do paciente perante o acompanhamento profissional, o que contribui para a segurança técnica e jurídica de ambos.
O que deve constar no Prontuário de um paciente de Odontologia?
Como falamos rapidamente acima, o Prontuário Odontológico deve conter algumas informações importantes que servem para garantir a segurança do dentista e também do paciente.
Confira abaixo mais detalhes de tudo o que o profissional deve registrar na Ficha Clínica Odontológica.
Identificação do Profissional
É obrigatório, segundo o artigo 33 do Código de Ética Odontológica (CEO/2003), que conste em todos os impressos o nome do profissional, o nome da profissão e o número de inscrição no Conselho Regional.
Identificação do Paciente
Na Ficha Clínica Odontológica é preciso constar os dados do paciente, o que inclui: nome completo, número do Registro Geral (identidade civil), cadastro de pessoa física (CPF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos.
Além disso, também é possível registrar a forma como o paciente chegou até o profissional (indicação). E, para os pacientes atendidos através de convênios, devem ser anotados os dados relativos à empresa mantenedora e o número de identificação do segurado.
Anamnese
A anamnese é o conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame. Sendo assim, nesta área é importante constar:
- O principal motivo da consulta: sendo recomendado que as informações sejam registradas com os termos utilizados pelo paciente.
- A evolução da doença: o dentista deve nortear as perguntas para obter o maior número de informações possíveis, visando ao estabelecimento do correto diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico.
- A história médica e odontológica: relatar as informações sobre o estado geral do paciente, tanto no passado quanto no presente, apresentando um questionário de saúde elaborado com as informações a critério do profissional.
Exame Clínico
Os profissionais devem realizar anotações de todos os exames complementares que serão necessários para a obtenção das informações gerais da saúde do paciente, sendo eles extraoral ou intraoral.
Plano de Tratamento
É necessário detalhar os procedimentos propostos para o tratamento do paciente, inclusive aqueles que o profissional não tem condições técnicas de executar, mas que poderiam ser realizadas por outros especialistas. Também é recomendável a descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e os elementos dentários e as regiões envolvidas, ressaltando ainda a necessidade do consentimento livre e informado do paciente ou seu representante legal.
Evolução e Intercorrências do Tratamento
Nesta parte do Prontuário Odontológico deverão ser anotados, por extenso, todos os passos do tratamento realizado com a descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas e os materiais utilizados, bem como as alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas e as orientações adicionais, sempre com a solicitação da assinatura do paciente ou seu representante legal.
Também é possível listar outras informações, o que chamamos de documentos suplementares, entre eles estão:
- As receitas que devem ser feitas no papel receituário, impresso de acordo com as normas do disposto no CEO 2003, e formuladas em consonância com determinações legais (Lei nº 5.991/73 e Decreto-lei 793/93).
- O atestado, quando necessário, da forma mais específica possível e que contenha somente a verdade.
- Os exames complementares como radiografias e exames laboratoriais.
É importante ressaltar que o profissional deve relacionar todos os documentos que estão sendo entregues em duas vias, uma para o dentista e uma para o paciente, todas com a assinatura e o carimbo de ambos.
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Como deve ser feita a Anamnese Odontológica?
A realização da Anamnese Odontológica deve ser a primeira conduta a ser adotada em um atendimento, pois é dessa maneira que o profissional consegue saber um pouco mais sobre o seu paciente.
Geralmente, ela é feita através de um bate papo leve e descontraído, em que o dentista vai questionando sobre sua vida, seus hábitos alimentares e de higiene bucal. Todas essas perguntas fazem parte da Anamnese Odontológica, que nada mais é do que um levantamento de dados a respeito da sua saúde geral e oral do paciente.
Entretanto, alguns profissionais preferem entregar um questionário ao paciente antes da consulta inicial. Independentemente de como ela seja realizada, a Anamnese Odontológica é essencial antes de iniciar qualquer tratamento.
Para garantir um bom procedimento, a anamnese deve ser realizada no primeiro contato com o paciente e depois o profissional deve refazê-la nas visitas de acompanhamento.
Depois de realizada a Anamnese Odontológica, o dentista faz o exame clínico para traçar o diagnóstico e definir o plano de tratamento. Por fim, esse plano deve ser explicado detalhadamente ao paciente para que ele diga se concorda ou não com todo o planejamento.
Vale ressaltar a importância desse questionamento, principalmente em pessoas portadoras de diabetes, hepatite, hipertensão ou qualquer outra doença sistêmica e que precisam de cuidados diferenciados quanto ao tipo de anestésico, o horário para a consulta, além da dificuldade de cicatrização, que pode causar um mal estar ao paciente.
Ou seja, uma Anamnese Odontológica bem feita evita erros e também acaba sendo uma questão de responsabilidade e comprometimento por parte do profissional.
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Qual a importância jurídica da Ficha Clínica Odontológica?
Oferecer ao paciente uma Ficha Clínica Odontológica bem feita, na qual esteja esclarecida toda a sua história de vida, bem como as doenças, tratamentos e procedimentos realizados pelo dentista ajuda a evitar ou minimizar inúmeros conflitos.
A informação é o princípio básico para que o paciente possa fazer suas escolhas de maneira consciente. Apesar do consentimento livre e esclarecido ser um termo utilizado juridicamente, ele também se aplica à Odontologia para validar a execução de qualquer ato odontológico, exceto nos casos de perigo iminente de vida.
É importante esclarecer que o paciente possui o direito de não ser tratado e, neste caso, cabe ao dentista explicar os riscos que ele correrá caso não se submeta ao tratamento odontológico necessário.
É esta boa relação entre o dentista e paciente que ajuda a prevenir que o profissional seja acionado judicialmente por algum problema ocorrido durante um tratamento. Desse modo, o Prontuário Odontológico é imprescindível neste vínculo, pois contém informações de interesse para as duas partes.
De acordo com os artigos 186 e 927 do Código Civil Brasileiro, se o dentista causar algum dano ao paciente durante o exercício de sua profissão, em decorrência de ação ou omissão voluntária, imprudência ou negligência, será consumado ato ilícito, sendo obrigado a reparar o dano causado.
Uma vez que os pacientes estão cada vez mais informados sobre os seus direitos e que o Código de Defesa do Consumidor passou a fazer parte dos Consultórios Odontológicos, isso tornou as relações entre as partes como de consumo, obrigando os profissionais a informar seus pacientes sobre as diversas opções de tratamento.
A partir daí, a documentação odontológica passou a ter mais valor, tornando-se prova nos casos judiciais e uma defesa do profissional frente a um processo judicial.
Sendo assim, para prevenir complicações jurídicas, é necessário que o dentista preencha o Prontuário Odontológico de forma completa, incluindo todos os dados do paciente, como já falamos no decorrer do texto. Também é importante que o paciente assine todos os documentos, comprovando que aceitou ou não realizar o plano de tratamento proposto pelo profissional.
O dentista deve fazer um termo de consentimento do tratamento, informando os benefícios e as possíveis intercorrências do procedimento. Para que ele tenha validade, é preciso ser assinado também por uma testemunha.
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Ficha Clínica Odontológica Online: quais são os melhores software?
Atualmente existem diversos software para gerenciamento de Consultórios Odontológicos. Essas ferramentas permitem não apenas que o dentista realize a Ficha Clínica Odontológica Online, como também servem para administrar a agenda dos dentistas, lembrar os pacientes das consultas, controlar o estoque de materiais e gerar relatórios financeiros.
Abaixo, vamos listar alguns desses software que funcionam de maneira intuitiva e que possuem interface amigável para otimizar o tempo do dentista. Confira!
Disponibiliza Prontuário Odontológico completo dos pacientes e agenda de atendimentos. O software informa o tempo de espera dos pacientes, faz impressão de receitas, atestados, declarações e demais documentos.
Além disso, ele oferece cadastro de medicamentos e fórmulas de produtos manipulados usados com frequência e também possui acesso à Classificação Internacional de Doenças (CID-10), lista de pacientes e geração de relatórios sobre os diagnósticos feitos no consultório.
Esse sotware pode ser instalado em computadores, tablets e celulares. É possível sincronizar os dados e acessá-los tanto do computador do consultório ou de casa pelo notebook ou smatphone.
Através do software Dental Office é possível realizar a Ficha Clínica Odontológica dos pacientes, elaborar atestados e receituários. O dentista ainda consegue controlar as consultas e os retornos, gerar relatório financeiro e de estoque e muito mais.
Esse software é 100% online e possui um aplicativo gratuito para IOS e Android para que o dentista gerencie consultas, informações de pacientes, receitas e despesas.
O software Simples Dental, além de permitir a realização do Prontuário Odontológico, com orçamentos, receituários e atestados, ainda oferece outras funções como: marcar e confirmar consultas via SMS, controlar horários de atendimento, compromissos e alertas de retorno, gerenciamento de fluxo de caixa, geração de relatórios, acompanhamento de pacientes inadimplentes e emissão direta de boletos.
O dentista pode instalar o software no computador da clínica e baixar o aplicativo para Android e IOS no seu celular.
Esse software não é instalado no computador, pois ele roda na nuvem. Ele permite gerenciar a agenda, com envio de lembretes de consulta aos pacientes, mas também oferece o Prontuário Odontológico completo para cada paciente.
Nesta ficha é possível inserir dados cadastrais e de contato, tratamentos em andamento e finalizados, evolução dos tratamentos, odontograma, anamnese, situação financeira do paciente, orçamentos, pagamentos efetuados e parcelas a pagar, exames e tratamentos separados por especialidades, atestados e receituários.
Além de disponibilizar o Prontuário Odontológico completo, com dados clínicos, cadastrais, histórico e financeiro dos pacientes, este software ainda envia lembretes de consulta por SMS e email, registra o tempo de espera para consulta e de atendimento no consultório, realiza a gestão de compras e estoque bem como a lista de fornecedores, controla a emissão de boletos, compras a pagar e receber, fluxo de caixa e remuneração de dentistas.
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Conclusão
Como você pode observar no decorrer do texto, ficou claro que a Ficha Clínica Odontológica ou Prontuário Odontológico deve ser elaborado de forma adequada e criteriosa por qualquer profissional.
Todos os documentos que são gerados durante o tratamento do paciente devem estar neste Prontuário, informando a condição oral observada, o plano de tratamento aceito e assinado pelo paciente, a descrição dos procedimentos realizados, as receitas e os atestados emitidos, os exames complementares, os encaminhamentos, os recibos de pagamento, as orientações pós-operatórias ou ainda qualquer outro documento que tenha sido gerado.
Quando o dentista se preocupa em elaborar uma Ficha Clínica Odontológica completa, ele encontra neste documento uma prova de seu trabalho, evitando problemas jurídicos no futuro.
Isso sem falar que com através do Prontuário Odontológico, ele consegue acessar todas as informações sobre o paciente, podendo propor tratamentos mais adequados para cada indivíduo.
