Em meio à atribulada rotina clínica dos cirurgiões-dentistas, o preenchimento e organização de toda a documentação referente ao atendimento executado nos pacientes reveste-se de aspectos éticos e legais, cujo conhecimento é obrigatório para todos os que exercem a Odontologia.
É indiscutível a importância destes registros, contribuindo como prova documental diante de pacientes insatisfeitos, que não hesitam em recorrer aos Conselhos Regionais de Odontologia, ou até mesmo à justiça, aclamando pelos “direitos do consumidor”.
O prontuário odontológico é único e personalizado a cada indivíduo. É o seu guia de atendimento, onde você anota todos os dados dos pacientes, todas as particularidades, procedimentos executados e a serem realizados.
Vamos agora falar mais sobre este documento que é tão importante para nós dentistas.
Continue a leitura deste post para aprender mais sobre o famoso PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO.
O que é um prontuário odontológico?
O prontuário odontológico é um documento que detém todas as informações do paciente em sua individualidade e o conhecimento profissional envolvido. De acordo com o Código de Ética, o prontuário deve ser mantido no arquivo do profissional e de fácil acesso caso o paciente solicite.
Papel e importância do prontuário odontológico
A elaboração do prontuário odontológico está determinada no Código de Ética Odontológica como um dever de todo profissional da Odontologia que presta assistência, seja como pessoa física ou jurídica.
Uma dica super interessante é: tenha sempre o melhor prontuário, dedique um tempo para preenchê-lo e se resguardar na íntegra. Isso facilita o atendimento do paciente no dia a dia e diante de atendimento por profissionais diferentes. Esse cuidado com o prontuário deve ser levado a sério, afinal nunca se sabe quando será necessário apresentá-lo de forma judicial.
Todo prontuário deve conter informações sobre as condições de saúde do paciente. Sua queixa principal, a avaliação clínica e exames complementares em anexo.
O diagnóstico e o planejamento de tratamento com indicação dos propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, além da comprovação de ciência sobre recomendações necessárias à condução do caso (termo de consentimento livre e esclarecido), tudo anexado ao prontuário.
O comprometimento e responsabilidade do paciente, frequência às consultas, e colaboração do mesmo, devem ser incluídos no prontuário. Orientações profissionais, intercorrências e apresentação de novo planejamento terapêutico, quando for o caso, também são documentos de máximo valor na atividade do cirurgião-dentista. Tudo isso, contribui para a segurança técnica e jurídica da relação cirurgião-dentista e paciente.
Regras e legislação sobre o prontuário do dentista
Vamos agora falar um pouco sobre o valor legal do prontuário odontológico, quem deve ter a posse desse documento e por quanto tempo guardá-lo.
Qual o valor legal do prontuário?
É no prontuário odontológico que são registrados diversos tipos de procedimentos
odontológicos cotidianamente realizados durante o tratamento de um paciente.
A sua composição envolve campos para a identificação do paciente e espaço
específico para registros relativos a: anamnese, questionário de saúde, exame físico (geral, extraoral e intraoral, com preenchimento de odontograma), diagnóstico, plano de tratamento (procedimentos necessários, com opções e custos), evolução e intercorrências durante o tratamento. Além disso, os exames complementares também devem ser arquivados junto ao prontuário.
De acordo com a doutrina odontolegal, o prontuário e demais documentos e exames produzidos na assistência odontológica possuem grande importância clínica, administrativa e legal.
Mesmo cientes disso, há profissionais que subestimando a aplicabilidade e eficácia deste documento na defesa profissional, utilizam fichas clínicas reduzidas e, muitas vezes, deixam de coletar a assinatura do paciente ou de seu responsável legal nos momentos, campos e documentos adequados, ficando mais expostos caso venham a ser questionados administrativa ou judicialmente.
Lembre-se: tenha sempre o melhor prontuário, dedique um tempo para preenchê-lo e se resguardar na íntegra.
De quem é a posse do prontuário odontológico?
De acordo com o Código de Ética, o prontuário odontológico deve ser mantido no arquivo do profissional, garantindo acesso e cópia ao paciente sempre que solicitado.
Quando o paciente arcar com os custos de exames complementares, terá direito de manter em sua posse os documentos originais. Entretanto, a cópia dos documentos deve ser mantida nos arquivos do cirurgião-dentista, uma vez que o mesmo precisa dos exames corriqueiramente durante o tratamento do paciente.
Quanto tempo o dentista deve guardar o prontuário?
Segundo o Código de Processo Ético Odontológico e o Código de Defesa do Consumidor, o tempo de guarda da documentação ortodôntica e odontológica é de 5 anos.
Contudo, existem uma série de variáveis legais que podem tornar necessária a apresentação dos documentos, mesmo se passado este tempo. Um exemplo disso, é a manifestação tardia de problemas advindos do tratamento.
Algumas dicas referentes a esse assunto, são:
- Entregar os documentos ao paciente após o término do tratamento ou após 5 anos, lembrando que o paciente deve assinar um recibo. Desta forma, o profissional será responsável por guardar apenas esse recibo assinado;
- Investir em softwares e computadores para armazenar a documentação odontológica. Desse modo, a organização será otimizada, evitando a perda de documentos entre diversos papéis.
- É importante ressaltar que a documentação odontológica pode ser requerida para realizar o reconhecimento de cadáveres.
Outra informação importante é que no Código de Defesa do Consumidor (Art. 27) tem como pretensão a reparação de danos eventualmente causados em decorrência de tratamento odontológico, e neste caso o procedimento mais adequado é que o prontuário odontológico seja guardado ao longo de toda a vida do cirurgião-dentista.
Agora que você já sabe da importância do prontuário e da importância dele para o resguardo profissional, cabe a você se organizar e se decidir como cuidar de toda a documentação no arquivo profissional.
Qual a diferença entre ficha clínica e prontuário odontológico?
A denominação de prontuário odontológico foi alterada pelo Conselho Federal de Odontologia em substituição à designação de ficha clínica, considerando que os registros odontológicos devem ser suficientemente abrangentes para envolver os critérios de avaliação, diagnóstico, plano de tratamento e tratamento.
[Faça o download de um Prontuário Odontológico em PDF para imprimir].
Como preencher o prontuário odontológico?
A seguir você vai adquirir conhecimento de todos os aspectos que devem ser incluídos no prontuário, lembrando que quanto mais descritivo for o mesmo, melhor para a caracterização do atendimento profissional/pacientes:
Identificação do profissional
Toda descrição profissional deve ser incluída, sua formação, número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia, dados pessoais como endereço de atendimento, números de identidade e CPF.
Identificação do paciente
Toda descrição do paciente deve ser incluída, desde os dados pessoais como endereço, números de identidade e CPF. Condições de saúde em geral, condições de saúde oral. Tratamentos prévios e queixas relacionadas.
Plano de tratamento
Todo prontuário deve constar o plano de tratamento do paciente envolvido. Em muitos casos é possível ter mais de um plano de tratamento.
E atenção, inclua todas as opções de plano de tratamento, mais a opção escolhida pelo paciente. Tudo deve ser datado e assinado em concordância por ambas as partes.
Evolução do tratamento
Após cada atendimento ao paciente, deve-se anotar todo o procedimento realizado. Incluindo possíveis intercorrências, prescrições e tudo o que envolve o atendimento do paciente.
Prescrições/Receitas
Todas as prescrições que forem realizadas aos pacientes devem ser incluídas no prontuário dos mesmos. Incluindo quantidade do produto/medicamento e dias de uso.
Atestados
Os atestados são prescritos mediante a realização de procedimentos.
É possível fazer um atestado ao paciente pelo horário em que estava em atendimento, justificando assim sua ausência em outro local, por exemplo.
E é possível fazer um atestado ao paciente que passou por um procedimento de alta complexidade e que exige repouso, um pós operatório por exemplo. Exigindo assim que a pessoa se restrinja a algumas atividades em determinado tempo.
Exames complementares
Exames radiográficos, tomografia computadorizada, fotografias clínicas, modelo em gesso ou scanner intraoral, são alguns dos exames complementares possíveis de serem solicitados pelo cirurgião-dentista ao paciente.
Ficha Clínica
A ficha clínica odontológica é um documento em que consta a anamnese (entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente), o histórico de doenças orais, condições de saúde em geral e a necessidade de tratamento.
A resolução CFO 174/925 de 1992 propôs a substituição do termo Ficha Clínica por Prontuário Odontológico, o qual precisa atender a critérios administrativos, clínicos e legais, além de ser crucial para a identificação de cadáveres.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o Prontuário Odontológico deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digitado. Nele, é preciso conter:
- Nome completo dos dentistas que atenderam o paciente, com o registro no Conselho Regional de Odontologia e endereço comercial;
- Identificação do paciente com nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
- História clínica do paciente com a queixa principal, hábitos, história atual da doença e antecedentes pessoais e familiares;
- Descrição da saúde oral e anotação dos procedimentos realizados anteriormente;
- Exames complementares;
- Plano de tratamento com a descrição dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os dentes e as áreas envolvidas.
- Evolução do tratamento;
- Orçamento do tratamento proposto;
- Assinaturas do paciente e do profissional, caracterizando o aceite do que foi proposto, ficando o registro com mútua responsabilidade;
- Para pacientes menores de idade, é necessário constar um termo de autorização assinado pelo responsável legal.
Vale a pena ressaltar que uma Ficha Clínica Odontológica mal elaborada ou inexistente é uma das várias causas que iniciam um processo judicial de indenização por danos materiais e/ou morais.
Ficha de Anamnese
Entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente.
Odontograma
O odontograma, também conhecido como: carta dentária, diagrama dental ou dentograma é um diagrama gráfico onde estão marcados todos os dentes da arcada superior e inferior do paciente.
Nesta ferramenta, cada dente é nomeado com um número, podendo ainda existir outras variantes como pares numéricos ou letras maiúsculas.
É também no odontograma que estão representadas as dentições primárias e infantis, que é muito importante para quem trabalha com Odontopediatria.
Você sabia que um odontograma bem feito e atualizado pode ser utilizado como prova em processos judiciais?
Vamos supor que um paciente não se sinta satisfeito com o resultado do tratamento e decida processá-lo, o odontograma será usado para a sua proteção, pois nele conta o estado de saúde oral do paciente e todos os tratamentos realizados anteriormente e por você.
O odontograma indica:
- os dentes que precisam de tratamento,
- os tratamentos possíveis de serem realizados,
- o acompanhamento e evolução do quadro do paciente,
- as operações e tratamentos anteriores já realizados no paciente, entre outros.
O odontograma é uma ferramenta extremamente importante para o seu consultório e por isso precisa ser constantemente atualizado. A cada nova consulta do paciente, é necessário incluir os dados no odontograma, tornando-o mais confiável e ainda protegendo a sua ação profissional.
Para aprender um pouco mais sobre o assunto leia também este texto no blog, acessando aqui: Odontograma: O Que É, Para Quê Serve E Como Usar?
O que não pode ser feito no prontuário?
Quando utilizado prontuário em papel: não se deve escrever a lápis, usar corretivo, deixar folhas em branco, e fazer anotações que não se referem ao paciente.
Quando utilizado prontuário eletrônico: não se deve cometer erros de arquivamento e na gestão das informações, demora na atualização do prontuário, enxergar o prontuário e o sistema de gestão como meros registros de dados, e acabar não oferecendo segurança de dados.
Como funciona e quais os benefícios do prontuário odontológico digital?
Hoje em dia existem diversos software de gestão de clínicas e outras ferramentas que oferecem o odontograma digital.
Uma das grandes vantagens da documentação online é a segurança, principalmente quando a tecnologia permite o armazenamento na nuvem. Dessa maneira, ao invés de esses dados ficarem salvos no seu computador, eles estarão em um diretório protegido e criptografado na internet.
Diante de problemas físicos e estruturais que possam acometer as instalações do seu consultório ou haja problemas nos seus computadores, as informações dos seus pacientes estarão sempre seguras e serão facilmente acessadas por quem detiver a senha e o login.
Além disso, vale ressaltar que o profissional não precisará de um espaço extra para organizar os odontogramas e fichas dos pacientes e a informação pode ser facilmente encontrada através de buscas internas nos bancos de dados.
Existem ainda alguns prontuários digitais que funcionam de modo integrado a outras tecnologias, como o prontuário eletrônico e o cadastro do paciente. Todos os dados ficam salvos de maneira segura, oferecendo mais segurança ao paciente e ao profissional na hora de analisar os tratamentos já realizados.
Agora, mais uma dica de texto para você acessar: Lei Sobre Aparelho Ortodôntico: Responsabilidade Do Ortodontista.
Conclusão
O preenchimento e organização de toda a documentação referente ao atendimento executado nos pacientes reveste-se de aspectos éticos e legais.
É indiscutível a importância destes registros. Portanto, elabore um bom prontuário odontológico e entenda como utilizá-lo, afinal todo prontuário é único e personalizado a cada indivíduo. É o seu guia de atendimento, onde você anota todos os dados dos pacientes, todas as particularidades, procedimentos executados e a serem realizados.
Tudo isso, contribui para a segurança técnica e jurídica da relação cirurgião-dentista e paciente.
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