A ficha de anamnese é um importante instrumento no cotidiano dos dentistas. É um item indispensável para um atendimento de qualidade e para elaboração do correto diagnóstico e plano de tratamento.
Basicamente a anamnese é uma entrevista realizada pelo dentista ao seu paciente, que tem a intenção de coletar dados relevantes sobre o histórico do paciente e sobre o que o levou a consulta.
Para realizar uma boa anamnese é necessário conhecer quais são suas etapas e quais informações não podem faltar nesse questionário. Por isso, preparamos um texto completo para você saber elaborar uma anamnese de alto nível. Vamos lá?
O que é uma ficha de anamnese?
O termo anamnese vem do grego “anamnésis”, que significa recordação, reminiscência e indica tudo o que se refere à manifestação dos sintomas da doença, desde suas manifestações prodrômicas (do início da doença) até o momento do exame.
De maneira prática podemos dizer que a anamnese é o conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame. É o momento que o cirurgião dentista tem para coletar todos os dados e informações que serão relevantes para fechar o diagnóstico e elaborar um plano de tratamento para o paciente.
Na anamnese devemos obter do paciente o principal motivo da consulta ou a queixa principal. Nessa parte importante da consulta, saberemos identificar a razão do motivo da consulta, ou seja, o que está incomodando o paciente.
É necessário também saber sobre a evolução da doença ou da queixa principal. O dentista deve nortear as perguntas para obter o maior número de informações possíveis, visando estabelecer o correto diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico.
Nessa etapa da consulta também é importante coletar informações relevantes sobre a história médica e odontológica pregressa do paciente. É importante coletar informações sobre o estado geral do paciente, tanto no passado quanto no presente, apresentando um questionário de saúde elaborado com as informações a critério do profissional.
Todas as informações obtidas serão importantes para tomada de decisão e fechar um diagnóstico preciso sobre a condição do paciente. Por isso, essa etapa da consulta e preenchimento de ficha clínica não deve ser negligenciada.
Qual o objetivo da ficha de anamnese?
A realização da anamnese odontológica deve ser a primeira conduta a ser adotada em um atendimento, pois é dessa maneira que o profissional consegue saber um pouco mais sobre o seu paciente.
Geralmente, ela é feita através de um bate papo leve e descontraído, em que o dentista vai questionando sobre sua vida, seus hábitos alimentares e de higiene bucal. Todas essas perguntas fazem parte da Anamnese Odontológica, que nada mais é do que um levantamento de dados a respeito da sua saúde geral e oral do paciente.
Entretanto, alguns profissionais preferem entregar um questionário ao paciente antes da consulta inicial. Independentemente de como ela seja realizada, a Anamnese Odontológica é essencial antes de iniciar qualquer tratamento.
Para garantir um bom procedimento, a anamnese deve ser realizada no primeiro contato com o paciente e depois o profissional deve refazê-la nas visitas de acompanhamento.
Depois de realizada a Anamnese Odontológica, o dentista faz o exame clínico para traçar o diagnóstico e definir o plano de tratamento. Por fim, esse plano deve ser explicado detalhadamente ao paciente para que ele diga se concorda ou não com todo o planejamento.
Vale ressaltar a importância desse questionamento, principalmente em pessoas portadoras de diabetes, hepatite, hipertensão ou qualquer outra doença sistêmica e que precisam de cuidados diferenciados quanto ao tipo de anestésico, o horário para a consulta, além da dificuldade de cicatrização, que pode causar um mal estar ao paciente.
Ou seja, uma Anamnese Odontológica bem feita evita erros e também acaba sendo uma questão de responsabilidade e comprometimento por parte do profissional.
Como se faz uma ficha de anamnese?
A anamnese é composta por algumas partes que seguem uma sequência lógica para captação de informações do paciente. O objetivo principal é coletar informações relevantes que nos ajudarão a entender o histórico da doença para chegar no diagnóstico de tratamento correto.
As etapas da anamnese são: identificação da QP (Queixa Principal), HDA (História da doença atual), HP (História Pregressa) e História Familiar/Social.
Para fazer uma boa ficha de anamnese você deve incorporar todas essas etapas fundamentais. Veja abaixo o que cada item deve conter:
Identificação
Na etapa de identificacao do paciente é preciso constar os dados do paciente, o que inclui: nome completo, número do Registro Geral (identidade civil), cadastro de pessoa física (CPF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos.
Além disso, também é possível registrar a forma como o paciente chegou até o profissional (indicação, mídias sociais, etc). E, para os pacientes atendidos através de convênios, devem ser anotados os dados relativos à empresa mantenedora e o número de identificação do segurado.
Também é importante coletar o endereço do paciente e sua profissão. Certas profissões podem predispor o indivíduo a determinadas doenças.
Queixa principal
A queixa principal é aquele momento em que você pergunta “o que te trouxe aqui hoje?” ou “como posso te ajudar?”.
Seja qual for a forma como você aborda esse é o momento para capturar o motivo principal da consulta, o motivo do paciente estar buscando o atendimento.
A queixa principal deve ser anotada da forma como o paciente falou, ou seja, você não usa termos técnicos, deve ser escrita com as palavras do paciente.
História da doença atual
Sabendo a queixa principal devemos investigá-la a fundo para saber como o paciente chegou a esse problema relatado. Como chegou nessa situação.
A história da doença atual é “a parte mais importante da anamnese”, pois você descreve a doença do paciente. Você deve iniciar essa conversa com a descrição de quando iniciou a doença. É importante saber também se essa é uma queixa nova ou se o paciente já teve a mesma alteração no passado.
Após indicar quando iniciou, é necessário que o paciente descreva a doença em si, quanto mais caracterizada melhor. Caracterizar todo o quadro clínico. Se tem dor ou não, como é a dor, intensidade, local, etc. Pergunte todos os dados sobre a queixa do paciente.
História pregressa da doença
Nessa etapa da anamnese você deve se atentar a dados importantes do passado, da história médica e odontológica do paciente.
Nesse tópico é importante perguntar sobre alergias a medicamentos, ocorrência de fraturas e cirurgias, morbidades sistêmicas como hipertensão arterial, diabetes, neoplasias, asma, doenças sexualmente transmissíveis, entre outras.
É importante perguntar sobre o uso de medicações para controle de pressão arterial, diabetes, psiquiátricos – antidepressivos, ansiolíticos, etc, anticoncepcional, etc.
Também é importante conhecer a história odontológica do paciente como a frequência de visitas ao dentista, experiências passadas, tratamentos realizados anteriormente, hábitos e dores na região da ATM e outras condições que julgar relevante para o diagnóstico do caso.
História familiar/social
A última etapa da anamnese é compreender o histórico de doenças da família e o contexto social do paciente. Porquê fazer essa análise? Porque muitas doenças podem ter carga genética associada, ou seja, hereditariedade. Como exemplo podemos citar as alterações faciais como fissuras labio-palatinas, doenças auto-imunes e doença periodontal.
Nessa etapa da anamnese também é importante conhecer a situação social do paciente. Perguntar sobre hábitos etilistas/tabagistas, alimentares, de esporte, hobbies, moradia, situação familiar, entre outras condições.
Toda essa coleta de dados é essencial para que possamos fechar o diagnóstico adequado e oferecer um plano de tratamento que esteja correto e dentro das necessidades do paciente.
Qual a importância de se fazer uma ficha de anamnese?
Não importa se sua anamnese é informatizada ou registrada em papel. O importante é o conteúdo e a forma com a qual o dentista interpretará esse conjunto de informações.
A anamnese bem elaborada, com todas as informações imprescindíveis, acaba se tornando um material de máximo valor na atividade do dentista, pois ela é capaz de retratar todo o histórico de vida do paciente perante o acompanhamento profissional, o que contribui para a segurança técnica e jurídica de ambos.
Sendo assim, a anamnese é fundamental e imprescindível para realizar o diagnóstico da condição do paciente e elaborar um plano de tratamento que se enquadre nos desejos e necessidades dos clientes de forma individualizada e de excelência.
Conclusão
Como você pode observar no decorrer do texto, ficou claro que a ficha de anamnese odontológica deve ser elaborada de forma adequada e criteriosa por qualquer profissional.
Todas as informações relevantes para o diagnóstico como a identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual, história pregressa e história familiar/social devem estar contidas de forma detalhada neste documento.
Seguindo essas dicas você terá uma ficha completa e poderá fazer o diagnóstico correto e um plano de tratamento que atenda as necessidades do seu paciente.
